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CAR-T治疗
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急性髓系白血病移植

白血病是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病,在骨髓和其他造血组织中,白血病细胞大量增生累积并浸润其他器官和组织,使正常造血受抑制。当患者出现乏力、发热、出血、关节、骨骼疼痛,淋巴结和肝脾肿大等表现时,我们需要警惕罹患白血病的可能。需要进行血常规及外周血涂片检查,如血象异常或者外周血发现幼稚细胞应当进行骨穿行骨髓检查,必要时行影像学检查。

白血病分型最早采用的FAB分型依据是骨髓形态检查(俗称骨髓涂片),将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性髓系白血病(AML),并进一步分为L1-3、M0-7,但是随着医学的发展,血液学家们发现仅仅依据FAB分型是不能提示白血病的预后,指导临床治疗,目前WHO白血病分型依据为MICM,根据白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和基因的不同,可以更好的反应患者的预后,从而为临床提供治疗方案,所以初诊患者应该获得全面骨髓相关检查,以便评估预后,指导治疗。目前WHO分型提出骨髓中原始细胞>=骨髓有核细胞的20%,可诊断急性白血病,或原始细胞比例<20%但伴有t(15;17)、t(8;21)或inv16/t(16;16)可确诊AML。

初治急性髓系白血病的治疗分诱导治疗和缓解后治疗两个阶段。诱导治疗的目的首先是在不让患者冒太大生命危险的前提下迅速减少体内白血病细胞负荷,使病情达到缓解,恢复正常造血与免疫功能;缓解后治疗的目的是清除体内残存白血病细胞,以减少复发,延长生存,乃至治愈。急性髓系白血病的诱导后治疗包括比较强烈的缓解后化疗和造血干细胞移植(HSCT)。强烈缓解后化疗仅能使少数患者达长期生存,而HSCT(主要是异基因造血干细胞移植)则能使大部分患者治愈。

治愈白血病、减少近期及远期并发症、尽量地减少治疗费用是医生的最高追求目标,对于可用药物治愈的白血病,如AML-M3(APL)首先选择药物治疗,尽量减少并发症。对于不能用化疗治愈的急性髓系白血病,如伴高危因素的AML,在患者年龄、脏器功能允许情况下,应尽量用化疗、或放疗或靶向药物减少白血病细胞负荷后采用allo- HSCT。

随着对急性髓系白血病研究越来越深入,急性髓系白血病治疗越来越进入分层治疗甚至是个性化治疗、精准治疗的时代。每种类型白血病,甚至每一位患者都是一个特殊的治疗对象,应对不同个体采用以上不同治疗方式进行联合治疗,在治疗后密切监测治疗效果来修正治疗策略。

急性髓系白血病的预后与其危险度分层有直接关系。一般来说,可将急性白血病分为预后好 、预后中等和预后差三大类。

成人急性髓系白血病(AML)预后不良因素:

年龄≥60岁

此前有MDS或MPN病史

治疗相关性/继发性AML

高白细胞计数(WBC≥100×109/L)

合并CNSL(中枢神经系统白血病)

伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志

诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)

目前国内主要是根据初诊时白血病细胞遗传学和分子遗传学的改变进行AML预后危险度判定。

预后等级

细胞遗传学

分子遗传学

预后良好

Inv(16)(p13q22)或t(16;16) (p13q22)

t(8;21)(q22;q22)

NPM1突变但不伴有FLT3-ITD突变,CEBPA突变

 

预后中等

正常核型

t(9;11)(p22;q23)

其他异常

 

Inv(16)(p13q22)或t(16;16) (p13q22) 伴C-kit突变,

t(8;21)(q22;q22) 伴C-kit突变

 

预后不良

单倍核型

复杂核型(3种),不伴有t(8;21)(q22;q22)、Inv(16)(p13q22)或t(16;16) (p13q22)或t(15;17) (q22;q12)

-5

-7

5q-

-17或abn(17p)

11q23染色体易位,除外t(9;11)

Inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)

t(6;9)(p23;q34)

t(9;22)(q34.1;q11.2)

TP53突变

RUNX1(AML1)突变

ASXL1突变

FLT3-ITD突变

成人急性髓系白血病异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)的指征

1、第一次完全缓解(CR1)

染色体核型是AML最重要的预后因素,CR1期移植指征及疗效的研究均是基于染色体核型的分类,目前的共识是:初诊评估预后差AML,应该在CR1期选择allo-HSCT,包括MSD-HSCT(同胞全相合)及其他供者类型的allo-HSCT;初诊评估预后中等AML,若有合适的同胞全相合供者或匹配较好的非血缘供者,应在CR1期接受allo-HSCT;初次评估预后好的AML患者,MRD下降不理想或者持续升高者也可以考虑allo-HSCT。

除了染色体和基因异常,AML是否在CR1期选择allo-HSCT还需考虑其他因素,如起病时高白细胞水平,合并髓外白血病,继发AML(t-AML),特殊FAB分型,如t-AML及FAB M6型患者,常规化疗长期疗效差,allo-HSCT是治疗的最好方法。

2、首次诱导治疗失败

AML患者即使接受标准化疗方案诱导治疗,仍约有30%患者不能CR。经2疗程标准剂量化疗仍不缓解,这些患者部分应用含HD-Ara-C的方案可达CR,但治愈的机会小,而部分患者可通过allo-HSCT获长期生存。

3、复发AML

AML 诱导化疗后CR的患者,即使接受标准方案的缓解后化疗,仍有50~80%患者可能复发。复发患者再次诱导化疗部分可达到第2次CR(CR2),但CR期短,大部分患者最终再次复发,allo-HSCT为部分此类患者提供了长期生存的机会。

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