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普通血液病治疗

近年来,癌症免疫治疗进入一轮新的高潮,美国《科学》杂志将“肿瘤免疫疗法”作为2013年六大科学领域最值得关注的领域之一;《科学》杂志预测2015年重要突破之一是联合免疫疗法。2014年美国最大癌症中心(MDACC)宣布了对B细胞淋巴瘤的登月计划,其核心是在5-10年内,通过增加免疫治疗、靶向治疗、微移植,使其治愈率提高一倍;对惰性淋巴瘤甚至采用无化疗的治疗,主要采用免疫治疗、靶向治疗、微移植治疗。2016年美国政府及民间均发布了癌症登月计划,其核心是联合多方面的力量协同作战,通过对癌症基因特性的深入了解,加入更好的免疫治疗、靶向治疗,总体提高癌症的治愈率、长期生存率,改善其生活质量。

陆道培医学团队早在1991年就开始进行免疫治疗的体外、动物体内研究及人体内应用研究。

一  CIK、NK、白血病-CTL、EBV-CTL、CMV-CTL的研究、应用发展历史

1990年开始,美国斯坦福大学骨髓移植实验室Robert Negrin教授团队发现在CD3单抗激活的杀伤细胞(CD3AK)的基础上加入其它一些细胞因子培养,如γ干扰素(IFNγ)、白细胞介素1(IL1),其抗肿瘤活性比CD3AK明显增加,称为CIK。此后对CIK进行了系列研究:与LAK细胞相比,CIK增殖能力增加750倍,总的肿瘤杀伤活性增加73倍;由正常人外周血淋巴细胞(PBL)培养的CIK具有广谱抗肿瘤作用,其抗肿瘤谱与LAK相似;CIK中的主要细胞为CD3+CD8+,其肿瘤溶解活性最大的细胞群为CD3+CD56+细胞,在培养第16天可增加1000倍(Schmidt-Wolf IGH,1991;Lu, PH, 1994; Scheffold,1995)。

1991年开始,我院副院长、淋巴瘤骨髓瘤中心主任陆佩华在美国斯坦福大学Robert Negrin教授领导下,具体负责了CIK体外及在动物体内的抗肿瘤作用的研究, 2次获得NIH资助研究基金共美金40多万;我院于1992开始参与了该项研究。研究结果显示抗肿瘤效果显著。

1994年,在陆道培院士(原北京大学血液病研究所所长)的领导下,不断完善白血病患者自体CIK的培养方法。体外实验证实了白血病患者自体的CIK、树突细胞激活的T淋巴细胞(DC-T)可清除自体的白血病细胞,其作用明显比LAK细胞及对照组强。紧接着一系列研究显示,自体CIK的抗白血病作用可能是特异细胞及非特异细胞的结果。

其后,陆道培团队发展了体外大容量CIK培养技术。1995年,陆道培领导对一例中风且并发丙型肝炎病毒感染难以化疗的患者予以同情性(compassionate)自体CIK治疗,回输后患者的白血病及丙型肝炎病毒基因均转阴,肝功好转;此后连续几例治疗均发现自体CIK具有抗急性白血病及慢性丙型肝炎的效果。1996年成立了北京大学人民医院细胞治疗中心,1997年开始向国家医药管理局 (SDA)申请开展“自体CIK治疗急性白血病”及“自体激活的免疫细胞(AIC)治疗慢性病毒性肝炎”的临床试验,向SDA质量检定所提供了《自体CIK细胞体外制备检定规范》《自体AIC细胞体外制备检定规范》(见附件),并参与了SDA制定“人体细胞治疗研究和质量控制技术指导原则”。1999年,SDA正式批准陆道培团队开展“自体CIK治疗急性白血病的I期临床试验”“自体AIC细胞治疗慢性丙型肝炎的特殊临床试验”,这是我国SDA首次批准开展的免疫细胞治疗临床试验。2000年在北京医科大学学报发表了自体CIK治疗急性白血病、急性白血病合并丙型病毒性肝炎的临床结果。2002年,完成了I期临床试验,证明了自体CIK治疗完全缓解期急性白血病及慢性丙型病毒性肝炎的有效性及安全性。向SDA汇报了I期临床试验结果后,申请进行“自体CIK 治疗急性白血病的II期临床试验”,“自体CIK治疗慢性丙型病毒性肝炎的I期临床试验”。2003年1月SDA批准本团队开展“自体CIK治疗急性白血病的II期临床试验” ,“自体CIK治疗慢性丙型病毒性肝炎的I期临床试验”。

本团队制备的细胞用于治疗儿童及成人急性白血病,显示与单用化疗相比,自体CIK联合化疗治疗第一次完全缓解期但化疗1年后仍残留白血病基因的儿童急性淋巴细胞患者,显示可提高微小残留白血病的转阴率,提高患者的无白血病(DFS)生存率;与同期同单位仅用化疗比较,化疗联合自体CIK可明显提高第一次完全缓解期急性白血病患者的长期DFS,单纯化疗组为27%,联合CIK组为71%。

2006年初,陆道培医学团队采用CIK联合化疗治疗完全缓解期的中、低危急性白血病,该结果在2007年亚太地区血液学会议上墙报展示。从2012年至2016年5月4日止,我们化疗及CIK/NK治疗了约240例第一次完全缓解期中、低危险性的急性白血病患者。目前初步统计化疗联合CIK/NK细胞治疗中危急性髓性白血病(AML) 3年的无白血病生存(DFS)概率70+%,低危型80+%,极好型>95%;<35岁的B-ALL 85+%。这些数据明显高于国内外及本院同时期仅用化疗的同样危险分层的数据(分别为30-40%,50-60%, 60-80%;<18岁80%,18-35岁30-50%)。化疗联合免疫细胞治疗使很多患者免于移植的并发症和更高的费用,生活质量高,可正常学习、生活、工作、结婚生子。

我们团队于2008年开始开展了同种异体NK免疫细胞治疗(选择HLA配型半相同的亲属做供者,按献血要求体检合格),与自体CIK交替治疗中低危急性白血病缓解期病人,以提高疗效及防治移植后病人的复发。

采用CIK治疗移植后复发,输注供者淋巴细胞(DLI)无效的患者也获得良好疗效,50%的患者长期无病存活,比DLI更安全;挽救性异基因移植治疗晚期AML后预防性输注CIK可提高治愈率;该结果在2008年50th美国血液学年会(ASH)被选为免疫治疗分会发言;2009年51th-ASH会议被选为墙报展示,受到了同行的肯定。2014年,我团队改良的NK细胞培养方案被选为76th-日本血液学年会(JSH)大会发言;在56th-ASH会议口头报告此结果。改进病毒-CTL的方案,其改良方案被接收于77th-JSH大会发言。

移植后血液肿瘤病人免疫力低下,病人或供者携带的 EBV、CMV病毒容易被激活造成病人严重感染。我们团队于2006年底开展了病毒-CTL联合药物对移植后病毒感染或由此而引起移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)病人的治疗,治疗效果与国际报道接近,曾在2008年亚太骨髓移植会议上被选为发言并随后发表。免疫细胞治疗是我们团队异基因移植水平位于国际领先水平的原因之一。

二、19-CART研究与应用发展历史

尽管已有的免疫细胞治疗对预防复发及清除免疫残留的急性白血病有较好的疗效,但是对肿瘤负荷高的或复发难治的白血病基本无效。难治性复发或原发耐药的急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)在未完全缓解情况下行异基因造血干细胞移植(allo-HCT)治愈率很低。

20年前,科学家开发了嵌合型受体T细胞(CART), CART包括识别肿瘤相关抗原的单链抗体(scFv)、共刺激因子和T细胞的活化基序;它能克服T细胞的缺陷,赋予T细胞更强的增殖性、更持久的杀伤性,使T细胞能克服肿瘤局部免疫抑制微环境、打破宿主免疫耐受状态,以MHC非限制性方式识别并靶向性杀伤肿瘤细胞。

2011年,美国宾夕法尼亚大学(UP)Carl June团队首次报道用CD19-CART成功治疗3例晚期慢性淋巴细胞白血病(CLL),引起全球的轰动并带动免疫治疗的研究进入高潮。全世界开展了一系列CART临床试验,多数结果证明了19-CART治疗B细胞肿瘤的有效性及安全性,移植后复发的(B-ALL患者Emily Whitehead接受CD19-CART治疗后达到完全缓解,无病生存至今已有4年多时间。因此CART治疗为一些晚期癌症患者带来了新的希望。

在以上形势下,2014年我们团队与上海雅科生物技术公司合作,建立了新型第二代CART细胞(CD19-41BB-CART),并进行了一系列临床前研究,证明了其有效性及安全性。基于CD19-41BB- CAR-T体外及动物体内有效性及安全性的研究结果,我们团队于2015年7月底开始采用CD19-41BB-CAR-T治疗难治性复发/原发耐药的B-ALL。如果不用CART治疗,这类患者几乎无法接受allo-HCT治疗,生存期很短,因为他们多是接受了很多治疗无效的患者;或者难治性微小残留白血病,移植后复发率很高的患者。到目前为止(截止到2017年5月),我团队采用CD19-41BB-CAR-T治疗了149例难治性复发/原发耐药的B-ALL。临床结果显示,CD19-41BB-CAR-T治疗的难治/血液复发B-ALL的CRi率达92.6%(疗效可评估者);可以跨越染色体、基因、遗传易感预后不良因素的障碍。在我们的患者是极度晚期的情况下,19-CART疗效达到国内领先水平,国际先进水平。其临床治疗结果已经被今年6月欧洲血液学年会(21th-EHA)接受进行口头发言, 该会议只有8%的论文被选为大会发言。

我们相信我们的成功率将达到国际领先水平,而且19-CART的成功还将带来CART治疗其它癌症的成功,带来其它免疫治疗癌症技术的发展。目前(截止到2017年5月),我们还开展了CD22共14例,并且效果喜人。