道培科普 | 造血干细胞移植后肝脏并发症的观察及护理

造血干细胞移植后，作为药物分解和代谢最重要的器官——肝脏的各种并发症时有发生（发生率47.6%-84.2%），主要表现为转氨酶升高、胆红素升高、胆汁淤积、低蛋白血症等，严重影响着患者的移植预后及生活质量。

肝脏并发症分为感染性及非感染性（如：药物性肝损害、肝脏GVHD、SOS等）两大类，主要临床表现为恶心、食欲下降，全身皮肤及巩膜黄染、肝大及肝区疼痛，出现腹水，下肢浮肿等。

感染性肝损伤

肝炎相关病毒（常见的有乙肝、丙肝等）、真菌感染、疱疹病毒感染（如人疱疹病毒6/7型、水痘带状疱疹病毒）、巨细胞病毒感染、腺病毒等均可导致肝功能异常。对于造血干细胞移植后的患者而言，感染性肝脏并发症一般发生在严重免疫抑制阶段。

主要临床表现

转氨酶进行性升高，个别病例呈爆发性肝功能衰竭；

真菌感染引起的肝功能异常，表现为肝脏增大，持续发热，肝区压痛，碱性磷酸酶升高；

疱疹病毒感染引起的肝损害，患者可伴随有发热，疱疹处疼痛，同时肝脏转氨酶升高，碱性磷酸酶显著升高。

预防及治疗

对于既往有慢性肝炎患者，移植后需口服抗乙肝病毒药物（如拉米夫定、阿德福韦或恩替卡韦），定期用PCR方法监测血清乙肝病毒。

针对感染菌，进行抗病毒抗真菌感染对症治疗。

注：切勿自行停药，曾有患者停用抗乙肝药物后出现爆发性肝衰竭的病例发生。

非感染性肝损伤

（一）药物性肝损害

大部分药物需经肝脏代谢，由此引起的肝损害不容忽视，主要临床表现为转氨酶升高。治疗上，停用可能引起肝损害的药物，支持保肝治疗，促进药物排泄，一般均可逆转。

可能引起肝损害的药物：

预防GVHD药物：如环孢素、他克莫司、芦可替尼。

抗真菌药物：如伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素B。

雌孕激素：如女性避孕药物妈富隆、炔诺酮。

化疗药物：如甲氨蝶呤、长春地辛、长春新碱、硫唑嘌呤等

（二）肝脏GVHD

急性及慢性肝脏GVHD是移植后常见的肝脏并发症，主要表现为胆红素升高、转肽酶、碱性磷酸酶升高、严重的皮肤及巩膜明显黄疸等。

其治疗按照GVHD治疗原则将基础免疫抑制剂环孢素、他克莫司调至有效浓度，加用糖皮质激素，如甲泼尼龙1-2mg/kg。

治疗不佳的患者可启用二线或三线治疗，如吗替麦考酚酯、抗CD25单抗、甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、ATG等。

（三）VOD/SOS(肝窦静脉闭塞综合征)

VOD/SOS是异基因造血干细胞移植预处理相关的并发症之一，发生率为8.9-14.0%，重症患者死亡率可高达80%，多发生在移植后1周（超过21天后发病为迟发性），临床表现主要为肝肿大、肝区疼痛、黄疸、液体潴留，体重增加等。

根据体重增加量、胆红素水平、腹水量分为轻、中、重度，常伴有严重的血小板减少。

肝损伤的护理

1饮食

肝功能异常的患者常常出现恶心、呕吐、厌食等症状，适量高蛋白质必不可少，如吃一些瘦肉、鱼类、乳类等食物，同时需要高维生素、低糖、低脂肪饮食。

避免进食生冷刺激、不易消化的食物，补充体液，增强血液循环，促进新陈代谢。不可暴饮暴食。

2劳逸结合

患者应注意避免劳累、熬夜。适量运动，如散步、踏青、打球等，避免超重肥胖。但不可从事过于激烈和繁重的运动和劳动，以免加重肝脏的负担。

3遵医嘱使用药物

不可乱服药，因为绝大多数药物都经过肝脏代谢，部分药物会引起肝损害，加重肝损伤。

4密切观察病情

密切观察患者皮肤、巩膜及尿液颜色，以及恶心、呕吐等消化道症状。

5不可滥用补品

6保持心情舒畅

Tips：抽血查肝功能时，前一晚避免高脂饮食，22：00后禁食，早上空腹抽血。

参考文献：

[1]造血干细胞移植标准实践手册，美国西雅图Fred Hutchinson癌症研究重型医学联合体编著

[2]2018 The European Blood and Marrow Transplantation Textbook for Nurses