造血干细胞移植后，感染防控是患者康复之路上的重要防线。在众多感染性疾病中，侵袭性镰刀菌感染虽然相对少见，却可能进展迅速、病情凶险，尤其需要引起高度重视。文献统计显示，移植后侵袭性镰刀菌感染是一种发生率较低（约0.5%-2%），但在HLA不合移植等高危人群中发生率可显著升高，且一旦发生病死率极高的严重并发症。其防控的关键在于尽早识别高危患者并促进中性粒细胞恢复。
那么，镰刀菌究竟是什么？哪些移植患者更容易感染？出现哪些症状需要警惕？日常护理和居家防护又该注意什么？
01镰刀菌：一种不可忽视的侵袭性真菌
镰刀菌是自然界中广泛存在的霉菌，可见于土壤、水体、植物及其他环境中。在免疫功能正常的人群中，它通常引起浅部感染，如角膜炎和甲真菌病等；但对于造血干细胞移植后免疫功能尚未恢复的患者，尤其是存在严重中性粒细胞缺乏或持续免疫抑制的患者，镰刀菌可突破防线进入血液和深部组织，引发侵袭性镰刀菌病，是一种病情凶险、致死率极高的感染。
02哪些患者需要特别警惕？
造血干细胞移植（尤其是HLA不匹配的异基因移植）和实体器官移植受者，因长期使用免疫抑制剂、存在中性粒细胞缺乏等情况，是侵袭性镰刀菌病的主要易感人群。
数据显示，在巴西和美国，接受HLA不匹配的异基因造血干细胞移植的患者中，感染率可达20/1000；实体器官移植受者中，侵袭性镰刀菌感染约占真菌感染的不足1%。
03临床表现
侵袭性镰刀菌病的临床表现多样，缺乏特异性：
播散性感染（最常见、最危险）：通常表现为真菌血症，细菌血培养可呈阳性。主要累及皮肤、深部软组织、肺部和鼻窦。
局部侵袭性感染：可表现为肺炎、鼻窦炎等。
皮肤损害：是播散性感染的重要线索，常表现为多发性皮下结节、溃疡或坏死性皮损。
发热：是常见的全身表现，常对抗生素治疗无效。
04如何诊断？
侵袭性镰刀菌感染的诊断具有一定挑战性，主要原因包括临床表现不典型、影像学缺乏特异性。
医生会结合患者移植后的免疫状态、发热情况、皮肤表现、影像学检查及其他临床资料，综合判断感染的可能性。
常规血清学标志物（如G试验、GM试验）对镰刀菌的敏感性和特异性有限。
根据患者具体情况，医生可能安排组织活检、血液或分泌物培养等，以寻找病原学证据。
对于部分疑难病例，根据临床需要采用分子生物学检测如宏基因组二代测序（mNGS）等，将形态学难以区分的镰刀菌鉴定到种，有助于早期诊断。
05治疗
侵袭性镰刀菌病的预后总体较差，死亡率常超过50%。在造血干细胞移植患者中，播散性镰刀菌感染的死亡率尤其高。预后很大程度上取决于免疫抑制状态的恢复。因此，早期诊断、及时有效的抗真菌治疗，以及在条件允许时促进免疫重建，是改善患者预后的三大关键。
一线药物：根据国内外指南，伏立康唑和两性霉素B脂质制剂是目前推荐的唯一一线治疗方案。棘白菌素类和大多数唑类药物缺乏可靠的抗镰刀菌活性。
联合治疗：对于病情较重或进展迅速的患者，可考虑伏立康唑联合两性霉素B脂质体。
个体化调整：需根据患者肾功能状态调整药物剂量。
免疫重建是关键：预后的决定性因素在于宿主免疫功能的恢复，尤其是中性粒细胞的恢复。因此，在可能的情况下适当降低免疫抑制强度至关重要。可以输注粒细胞。
06皮肤伤口护理
皮肤损害是播散性镰刀菌感染的重要表现，常表现为多发性皮下结节、溃疡或坏死性皮损。伤口护理包括：
皮肤筛查：
每日检查全身皮肤，尤其是指（趾）甲周围、外露部位，发现新发红斑、丘疹或结节及时报告。男性患者重点检查会阴区。每天留存患者伤口照片。
评估与清创：
定期评估伤口大小、深度、颜色、渗出量及周围皮肤状况，必要时行外科清创。
局部用药与敷料：
在全身抗真菌治疗基础上，根据伤口情况选择适当的局部抗真菌药物和新型敷料，保持创面湿润平衡，促进肉芽生长。
① 葡萄糖酸氯己定溶液清洗+外敷两性B或安必素溶液+涂特比萘芬软膏
② 外敷安必素+多粘菌素B软膏+红霉素眼膏+黄连素
③ 制霉素+碘甘油外敷
07环境与感染防控
移植患者处于严重免疫抑制状态，环境中的镰刀菌孢子可经吸入或皮肤直接接触导致感染。护理措施包括：
感染控制：
单间隔离、接触隔离、医疗物品专用、严格执行无菌操作，严格手卫生，限制探视，病房避免过度潮湿，每更换一次敷料即更换一副手套，家属限制出入，佩戴手套，避免交叉感染。
日常消毒：
周围物表使用500mg/L含氯消毒湿巾擦拭，单独紫外线消毒卫生间，大小便器及接触患者的器具消毒，每次使用后用500mg/L含氯消毒片浸泡10分钟。
终末消毒：
过氧化氢熏房间密闭1小时，2000mg/L含氯消毒湿巾擦拭整个房间所有物表、包括墙面，反复三次，更换层流床初效和中效。
采样：
空气培养基物表培养（呼叫器、床档、层流床出风口），备注主要观察镰刀菌，结果合格方可收治新患者。
08营养支持
严重感染和移植后恢复阶段，患者可能面临食欲下降、能量消耗增加及营养摄入不足等问题。合理的营养支持有助于维持体力、支持组织修复，并为后续治疗提供基础保障。
优先评估经口或肠内营养：
在胃肠道功能允许的情况下，优先选择适宜的经口或肠内营养方式。
保证合理的能量与蛋白质摄入：
根据患者体重变化、营养风险及治疗需求，制定个体化营养计划。
严格执行食品安全要求：
遵循移植患者饮食管理规范，避免食用存在微生物污染风险的食物。
对于进食不足或存在特殊营养需求的患者，可由营养专业人员协助评估是否需要肠内或肠外营养支持。
09疼痛与心理护理
严重感染不仅带来身体上的痛苦，也可能使患者产生焦虑、恐惧、无助甚至绝望等情绪。
疼痛管理：
皮肤坏死、溃疡及创面换药可致剧烈疼痛，护理人员应定期评估患者疼痛程度、持续时间及对睡眠和日常活动的影响，及时反馈镇痛效果及不良反应，协助医生调整方案。
心理支持：
移植后并发严重感染，患者常伴焦虑、恐惧甚至绝望情绪。应加强沟通，解释病情与治疗方案，提升治疗信心。
10出院后如何预防？
出院并不意味着感染风险已经完全消失。移植后患者应根据免疫重建情况和医生建议，持续做好居家防护与定期随访。
环境防护：
减少暴露于可能存在镰刀菌的环境（如园艺、建筑施工区域）。
保持居住环境清洁：
注意室内通风及日常清洁，减少潮湿、霉变和积尘，不自行处理明显发霉的区域。
做好皮肤自查：
每日留意是否出现新发红斑、结节、破溃或其他异常皮损，发现变化及时联系医生。
遵医嘱随访复查：
按计划完成血常规、肝肾功能及其他必要检查，并如实反馈发热、皮肤变化及用药情况。
规范使用抗真菌药物：
按医嘱进行预防或治疗，不自行停药、换药或调整剂量。
注意个人卫生与皮肤保护：
尽量避免皮肤外伤；如有伤口，应按照医护人员指导进行清洁、覆盖和观察。
如出现发热、皮肤新发结节或溃疡、原有皮损迅速扩大、呼吸困难等情况，应立即联系医疗团队并及时就医。
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