如何应对造血干细胞移植后腹泻

腹泻是一种常见的造血干细胞移植后并发症，腹泻的临床表现错综复杂，不同腹泻的治疗措施和预后不一，久治不愈的腹泻患者肠道黏膜会受到广泛损伤。由于移植后，患者造血和免疫功能尚未重建，增加了感染危险，而且迁延不愈的腹泻还会加速病情的进展，严重的会影响患者的预后，甚至会导致全身感染、器官衰竭、继而导致移植失败。因此认识腹泻对疾病的影响，做好预防措施，采取针对性的治疗措施尤为重要。
腹泻原因

（一）预处理毒性腹泻

应用大量的CTX、MTX、 CSA、MMF、 FK506；

化疗药、免疫抑制剂导致免疫功能受损；

细胞增殖，腹泻比率高。

（二）抗生素相关性腹泻

HSCT病人发生抗生素相关性腹泻不少见文献:5%--39%；

所有抗生素均可诱发抗生素相关性腹泻原因：肠道菌群失调，正常菌群受抑制，如艰难梭菌引起的腹泻。

（三）感染性腹泻

造血干细胞移植患者在预处理后免疫功能下降，输注干细胞后，白细胞低下，不按要求洗手、饮食不洁、饮食不新鲜、餐具污染、环境污染等极易发生各种感染，包括：细菌性肠炎、真菌性肠炎、病毒肠炎。

（四）肠道GVHD

由于供者的T淋巴细胞对受者的器官发生了免疫攻击，导致受者的器官损害，经常受累的器官有肝脏，肠道，皮肤等。

肠道微生态系统失调和肠道感染是诱发肠道GVHD的一个重要因素，反之，当GVHD累及肠道时亦容易引起肠道感染导致菌群失调，两者为因果关系[1]。

急性GVHD器官系统分级

五）移植相关性肠道血栓性微血管病(TA-TMA)
腹泻的临床表现

次数增加：腹痛、腹泻次数每天3次以上，甚至几十次；

便量增加：便量每日500G以上；

大便性状改变：由成型便→稠糊便→稀糊便→水样便，常见有水样便、粘液便、血便等，有粘膜上皮，甚至发生肠梗阻、穿孔；

颜色：黄色、绿色、墨绿色、褐色、鲜红色；

便常规：白细胞异常、红细胞异常、球杆比例失调（正常1：10-20）。

腹针对腹泻相关因素采取的治疗

1急性腹泻蒙脱石散减少肠道分泌、腹痛时用654-2缓解肠道痉挛。

2菌群失调：用四联活菌、三联活菌、妈咪爱、整肠生、予以婴儿大便灌肠等调整患者肠道菌群。

3感染腹泻：黄连素、抗感染药物。

4艰难梭菌相关腹泻：用万古霉素、甲硝唑及益生菌治疗，有的会反复，需调整肠道菌群。

5肠aGVHD：观察FK506、CSA浓度，准确给药不得私自停药，按时按点服用。

6TMA引起腹痛、腹泻、血便：主要是停用导致内皮损伤的药物，治疗可能诱因如感染、GVHD及支持对症治疗。
护理措施

（一）大便观察

了解腹泻的诱因；

观察大便的颜色，大便颜色的转变过程：黄色、绿色、墨绿色、褐色、甚至鲜红色；

性质，性质的转变过程：成形、糊状、水样；

气味：无味、臭味；

次数；

便量。

（二）饮食指导

有研究显示，营养能够改善机体免疫状况，减少腹泻等并发症的发生，应关注患者体重、血清白蛋白以及免疫功能指标 （IgA、IgG及Igm）水平，了解患者营养状态，根据情况予以相应的饮食。

1度GVHD：半流质软食、无菌饮食，如软米饭、面条、益生菌酸奶等，禁忌：过冷、过热刺激、产气食物(豆类)。

2-3度GVHD：低脂少渣流质或消化半流质无菌饮食，如:米汤、稀饭、面条、鸡蛋羹、炒米糊、肠内营养剂等；

4度GVHD：禁食禁水，静脉肠外营养补液。

大便好转后饮食原则

量：开始少量，逐渐增加，少食多餐。

品种：品种单一，逐渐增加品种；每次增加品种时，开始少量增加一种，食用一周后无不适增加为正常量。

根据腹泻情况，从禁食到流食、半流、软食，循序渐进。

盐正常食用，避免低钠。

（三）口腔护理

肠道感染时临床常用广谱抗生素或高效抗生素极易引起真菌感染。然而口腔黏膜是最易发生和发现的部位，因此应重视口腔护理。

（四）肛周护理

早发现早处理，用一次性面巾擦拭。

温水加碘伏水清洗或坐浴，碘伏水配置方法：碘伏与水比例1：1000。

大便次数较多的患者体力差，容易跌倒，可以用湿纸巾轻柔擦洗。清洗完毕后，肛周可以涂紫草油、烫伤膏、液体敷料、凡士林等，肛门内涂红霉素眼膏，避免皮肤破损。

如果肛周出现破损，也可以使用鞣酸软膏，减少渗出，防止细菌感染作用。用蛋黄油修复。

女性月经期不可坐浴。

（五）皮肤护理

长期腹泻病人比较瘦弱，营养状态差，长期卧床极易发生褥疮，应予以气垫床或气圈。

每日用温热水擦洗全身，注意控制好房间温度，避免着凉。

肠道GVHD同时伴皮疹时，一定要按照皮疹分级护理。

（六）密切观察病情

准确记录出入量，每日空腹测量体重，为医生提供准确的数字，利于正确的判断病情变化。

严重腹泻引起电解质紊乱，观察生化变化。

低龄患者需更加密切观察患儿的意识状态。

观察生命体征变化，及时发现、及时上报。

患者腹痛，使用镇痛药后，肠蠕动减弱可能出现恶心、呕吐，要注意观察肠肠道是否有排气，避免肠梗阻发生。

了解血常规及大便常规培养的检查结果。

（七）功能锻炼

腹泻的患者体力差，根据血象情况可在床边做一些简单、力所能及的运动。

了解移植后相关腹泻原因，做好预防工作，密切观察患者大便情况，有变化及时同医生沟通，早发现、早处理，避免病情延误。

参考文献：

[1]Geoffrey RH,James MCrawford KRet alTotal bodyirradiation and acute graft versus host disease:therole ofgastrointestinal damage and inflammatory cytokines. Blood1997;90:3204-3213