卢岳主任：急性白血病移植后复发的关键抉择——二次移植与供者优化路径

急性白血病异基因造血干细胞移植后复发，仍是制约长期生存的核心难题之一。随着靶向治疗、去甲基化药物及CAR-T等免疫治疗的快速发展，复发后的挽救性治疗手段不断丰富，患者获得再次缓解并进入后续强化治疗的机会显著提升。在此背景下，二次异基因造血干细胞移植（allo-HSCT2）作为重要的巩固与治愈手段，其适用人群筛选、供者选择及预后影响因素，正成为临床关注的关键问题。

2026年3月22日至25日，第52届欧洲血液与骨髓移植协会（EBMT）年会在西班牙马德里召开。在本次大会上，陆道培医院卢岳主任的一项研究入选壁报交流，基于真实世界数据，系统评估了不同供者来源二次移植在急性白血病移植后复发患者中的长期疗效与安全性。《肿瘤瞭望-血液时讯》特邀卢岳主任，围绕移植后复发的治疗进展以及本研究取得的关键结果进行深入解读，以期为复发患者的个体化治疗提供更具实践意义的参考。

急性白血病移植后复发挽救性治疗的进展

相较于5～10年前，目前除了传统的化疗，急性白血病移植后复发的治疗有更多的挽救性治疗方法可选。比如在急性髓系白血病（AML）中，BCL-2抑制剂等靶向药物、去甲基化药物以及CAR-T等免疫治疗。特别是在急性淋巴细胞白血病（ALL）中，以前移植后复发只能是依赖传统化疗，然而缓解率低、持续时间短，很多患者根本就没有机会继续进行治疗。在当前的免疫治疗时代中，各类免疫治疗方案不仅显著提升了疾病缓解率，更实现了疗效的持久维持，为患者提供了更为有效的治疗选择。

移植后复发达到缓解后需要进行细胞免疫治疗才能维持持续缓解，目前选择供者淋巴细胞输注（DLI）或二次移植尚没有统一定论。但是，如果确定了第一次移植后复发是HLA-LOSS型复发，只能选择二次移植，DLI无效。

二次异基因造血干细胞移植治疗急性白血病移植后复发的最新探索

目前，二次异基因造血干细胞移植治疗急性白血病移植后复发的大数据均来自于欧洲血液与骨髓移植学会(EBMT)。2000年之前，无论是AML还是ALL，5～10年无白血病复发生存率几乎不超过10%，复发率高达60%。主要原因是移植后复发治疗手段有限，大部分患者二次移植前达不到缓解状态，其中移植后复发是死亡的主要原因。

2024年EBMT总结了1541例AML二次移植数据，结果显示：相较于2000～2004年间，2015～2019年二次移植生存结局明显改善——复发率从64%下降到50.7%，而非复发死亡率(NRM)和急性/慢性移植物抗宿主病(GVHD)的发生率未观察到明显趋势，总生存（OS）率从22.5%增加到35%，无白血病生存（LFS）率从14.5%增加到24.5%，无移植物抗宿主病无复发生存(GRFS)率从10.5%增加到17%；从而有更多的证据支持采用二次移植进行移植后复发的挽救性治疗[1]。

同样来自EBMT儿科疾病工作组研究提示儿童AML二次移植的结局随时间逐步改善：该回顾性、多中心研究基于EBMT登记组数据，纳入345名18岁以下儿童AML患者，患者在HSCT1后复发并于2000–2022年间接受HSCT2；时间趋势比较（2000–2013 vs. 2014–2022）：2014–2022年的患者在以下方面显著优于2000–2013年：LFS为34.3% vs. 26.3%；OS为42.9% vs. 32.8%；复发率（RI）为46.0% vs. 54.7%；GRFS为25.2% vs. 16.1%。此外NRM和GVHD发生率在两个时期无显著差异。整个队列的生存结局：总体生存结果（3年）：LFS率为30.2%，OS率为37.5%，NRM为19.1%，RI为50.7%，GRFS率为20.7%[2]。

如何筛选二次移植患者?

2024年，EBMT纳入3356例二次移植病例，旨在分析二次移植NRM高危因素。结果显示，NRM增加的危险因素包括年龄较大、体能评分低、疾病风险指数高、首次alloSCT后早期复发、非亲缘/单倍型供者、alloHSCT2前发生GVHD。GVHD的高危因素为alloHSCT1后的任何类型GVHD，其也是alloHSCT2后aGVHD和cGVHD的重要危险因素。影响复发的唯一高风险为高的疾病危险度指数(DRI)。因此，临床医生需要结合患者疾病状态、NRM的高危因素、alloHSCT1后的发生过GVHD的严重程度，综合筛选可以从二次移植获益的患者[3]。

在二次移植供者选择是否更换方面，目前国内外没有统一共识。如果要换，换什么样的供者能够获益是目前领域内亟待解决的问题之一。但是如果HLA-LOSS型复发，二次移植必须更换为具有新的错配单倍型的供者才能避免无效二次移植。

此次2026年EBMT墙报内容如下：

陆道培医院最近更新的2012年至2024年期间414例二次移植治疗急性白血病的长期随访生存结局结果如下：

纳入疾病类型：AML（n=190）；ALL（B-ALL，n=176；T-ALL，n=40）；MPAL（n=8）;

5y OS、LFS、CIR、NRM分别为：40.9%，39.2%，29.3%。41.7%，生存率明显高于EBMT的报道。

其中ALL患者的5y LFS明显优于AML和MPAL（46.7% vs. 30.3% vs. 12.5%），主要原因是复发率更低（26.0% vs. 41.8% vs. 56.3%），这得益于大部分ALL患者二次移植前处于CR且MRD阴性（90.7% vs. 32.3% vs. 75.5%），而ALL中大部分患者接受了CAR-T才能达到缓解，说明免疫治疗时代下更多的ALL患者在移植复发后有机会达到缓解并接受二次移植。

在206例ALL患者中，二次移植前接受了CAR-T与未接受过CAR-T的患者对比，虽然复发率在接受CAR-T组更低（19.1% vs. 34.4%），但是NRM更高（45.7% vs. 37.0%），最终LFS有增高趋势，但未有统计学差异（45.6% vs. 36.6%），提示CAR-T虽然为更多的ALL患者争取到了二次移植的机会，但是如何降低NRM还是需要进一步探索。

在二次不同的移植都采用半相合供者病例中，第二次采用新的错配单倍型供者比没有换用新的错配单倍体的供者相比具有更低的复发率（20.5% vs. 70.6%），更高的LFS（38.6% vs. 11.4%），提示即便无法确定是否有HLA-LOSS，二次移植尽量换用具有新的错配单倍体的供者避免无效二次移植。

总结

allo-HSCT2是移植后复发的有效挽救治疗方法；HLA-LOSS复发应尽快进入allo-HSCT2，并更换新的错配单倍型供者，经典型复发则视其是否发生过严重的GVHD等因素而定，持续不缓解或反复复发时可动态监测HLA-LOSS；allo-HSCT1复发后尽快达到CR，建议以基因/免疫表型为指导的靶向和免疫治疗为主；根据NRM的高危因素和疾病状态筛选患者；目前没有就筛选最佳供者达成共识，建议尽量选用具有新的错配单倍体供者，避免无效二次移植。

参考文献：

[1]Ann-Kristin Schmälter, Maud Ngoya, Jacques-Emmanuel Galimard,et al.Continuously improving outcome over time after second allogeneic stem cell transplantation in relapsed acute myeloid leukemia: an EBMT registry analysis of 1540 patients. Blood Cancer J. 2024 May 2;14(1):76.

[2]Nimrod Buchbinder,Victor Michel,Arnaud Dalissier,et al.Outcomes after a second allogeneic haematopoietic stem celltransplant for relapsed paediatric acute myeloid leukaemiaimproved over time: A study from the EBMT Paediatric DiseasesWorking Party. Br J Haematol. 2025 Dec;207(6):2496-2506.

[3]Olaf Penack, Mouad Abouqateb, Christophe Peczynski,et al.How risky is a second allogeneic stem cell transplantation? Leukemia. 2024 Aug;38(8):1799-1807.

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