编者按：燕赵汇贤才，十四载守初心。2026年8月21日，“第十四届陆道培血液病学术大会”于河北燕达陆道培医院盛大开幕。历经十四载学术积淀，本届大会聚焦造血干细胞移植、细胞免疫治疗、血液病精准诊疗等前沿议题，汇聚国内血液领域专家学者共探学科发展，是推动我国血液病诊疗事业进步的重要学术平台。会议期间，《肿瘤瞭望-血液时讯》特邀河北燕达陆道培医院颜述医生接受专访，围绕造血干细胞移植后侵袭性真菌感染（IFD）的流行病学特征、全程管理路径、治疗优化策略等临床热点话题分享专业见解。
您在本次大会上分享的是“抗真菌感染全程管理的优化探讨”。请您介绍一下，当前造血干细胞移植后侵袭性真菌感染的流行病学现状如何？主要的病原体和危险因素有哪些？
造血干细胞移植患者的侵袭性真菌感染发病率仍不容忽视，整体发生率约为5%~15%；自体造血干细胞移植患者的发病率相对更低，但高危自体造血干细胞移植人群仍需重视。IFD整体病死率较高，约为30%，与毛霉菌等少见真菌的突破性感染密切相关。
从移植后不同阶段来看，病原体分布存在明显的阶段特点：植入前期（移植后1个月内）以念珠菌感染为主，与中心静脉导管留置、黏膜损伤、中性粒细胞缺乏直接相关；移植后1~3个月时曲霉菌成为主要病原体，与该阶段移植物抗宿主病（GVHD）发生、糖皮质激素应用密切相关；移植3个月（100天）后，除曲霉菌外，卡氏肺孢子菌、毛霉菌等结合菌感染也较为常见，与慢性GVHD发生、免疫抑制剂持续应用相关。
不同病原体的临床特征各有差异：第一类是念珠菌，占移植后IFD的20%~25%，以白念珠菌及克柔念珠菌、近平滑念珠菌等非白念珠菌为主，发病与黏膜损伤密切相关；第二类是曲霉菌，以黄曲霉、烟曲霉为主，肺部感染多见，发病与环境暴露相关；第三类是少见真菌，其中毛霉、根霉等结合菌感染发生率约为5%，但病死率高，部分患者需外科手术干预，发病与激素应用、铁过载相关；此外还有镰刀菌属、赛多孢霉等更罕见的病原体，病原检出对诊疗决策至关重要。
移植后IFD的核心危险因素主要包括以下几类：一是移植类型，异基因造血干细胞移植中半相合移植、非血缘移植的感染风险显著高于同胞全相合移植；二是中性粒细胞缺乏时长，粒缺持续超过10~14天会显著升高感染风险；三是GVHD与免疫抑制治疗，重度（2~4度）急性GVHD、反复发作的慢性GVHD需长期应用激素，移植预处理的ATG体内去T细胞治疗、移植后钙调磷酸酶抑制剂与糖皮质激素的应用，均为高危因素；四是其他基础因素，包括PICC等深静脉管路留置、巨细胞病毒感染、既往侵袭性真菌病病史，其中有IFD既往史的患者移植后感染风险会再次升高。
抗真菌感染的全程管理包括哪些关键环节？从预防、经验性治疗到目标治疗，各环节的决策路径是怎样的？
移植后抗真菌感染的全程管理可分为五个核心环节，各环节有明确的适用人群与决策路径：
第一是一级预防，适用于无感染症状、但存在高危因素的患者。适用人群包括移植后粒细胞缺乏持续超过两周的患者、因GVHD需接受大剂量激素治疗的患者、既往有真菌感染病史的患者。一级预防常用药物为三唑类（如泊沙康唑、伏立康唑）；无法口服的患者可选用静脉棘白菌素类药物。
第二是经验性治疗，适用于持续发热、经广谱抗菌药物治疗4~7天感染仍未控制的患者。启动经验性治疗的同时，需积极完善病原学检查，为后续方案调整提供依据。
第三是抢先治疗（诊断驱动治疗），适用于已有临床症状或影像学表现，但尚未获得明确病原学证据的患者。若肺部CT出现结节、晕轮征、新月征等真菌感染典型征象，或血液、痰液、肺泡灌洗液的G试验、GM试验、真菌培养出现阳性结果，即可启动抢先治疗；待获得明确病原学证据后，再进一步调整治疗方案。
第四是目标治疗，适用于已获得明确病原学证据的患者。可通过真菌培养、真菌PCR、宏基因组二代测序明确病原体，若能获得药敏结果则更具指导价值，可根据病原体特点针对性选择药物：曲霉菌感染首选伏立康唑、艾沙康唑；念珠菌感染可选用棘白菌素类，药敏敏感者也可选用氟康唑；毛霉菌感染首选两性霉素B类制剂，若内科治疗2~3周病灶清除不佳，可请外科协助评估清创手术，进一步提升疗效。
最后是二级预防，适用于既往发生过真菌感染、需再次接受化疗或移植的患者，通常根据既往感染的病原学特点，选择已证实有效的抗真菌药物。
抗真菌药物的合理使用和耐药问题日益受到关注。您认为在临床实践中应如何优化抗真菌治疗策略，平衡疗效与安全性？
优化抗真菌治疗、平衡疗效与安全性，可从以下几个维度着手：
第一，尽可能明确诊断，减少不必要的经验性治疗。可通过真菌培养、真菌PCR、G/GM试验、宏基因组测序等手段获取病原学证据，实现精准诊断。
第二，结合感染部位针对性选药。若为中枢神经系统感染，需选择血脑屏障穿透性好的药物，如伏立康唑、两性霉素B制剂；泊沙康唑血脑屏障穿透性差，不推荐用于中枢真菌感染。若为肺部感染，多数抗真菌药物均可达到有效肺泡浓度，伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑等三唑类药物均可选用。
第三，根据病原菌类型选择方案。毛霉菌感染首选两性霉素B脂质体制剂，有条件者可联合外科清创；克柔念珠菌、光滑念珠菌等感染，多数可被棘白菌素类覆盖，疗效不佳时也可换用两性霉素B。
第四，结合患者脏器功能调整用药。肝功能异常的患者，尽量避免应用三唑类药物以减少肝损伤，可选择对肝脏影响较小的卡泊芬净、两性霉素B；肾功能异常的患者，需避免两性霉素B的肾毒性累积，可选择肾毒性低甚至无肾毒性的艾沙康唑、棘白菌素类药物；存在心电图异常的患者，也需尽量避免三唑类药物。
第五，规范开展治疗药物监测。伏立康唑、泊沙康唑等三唑类药物个体代谢差异大，尤其是儿童患者代谢较快，需定期监测血药谷浓度，保证药物达到有效浓度的同时，避免浓度过高引发不良反应。其中泊沙康唑预防用药谷浓度建议高于0.7 mg/L，治疗用药建议维持在1.2~2.0 mg/L。
第六，重视药物间的相互作用。移植患者用药种类多，钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司、西罗莫司）与三唑类药物均经肝脏CYP酶代谢，联合应用时需监测相关药物的血药浓度，避免药物浓度过高引发不良反应。
第七，合理把控疗程，防控真菌耐药。待病原学转阴、临床症状改善，尤其是患者粒细胞恢复后，应尽可能降阶梯为窄谱用药；长期广谱抗真菌治疗可能筛选出耐药菌株，如烟曲霉对伏立康唑的耐药、部分念珠菌对棘白菌素的耐药均有上升趋势。临床可结合本地区、本中心的真菌流行病学数据，通过药剂科、微生物室、影像科等多学科会诊综合制定方案，全程监测耐药趋势。
京公网安备 11030102011255号
