移植是许多高危儿童白血病患者治疗中的重要一步，而放疗是否纳入预处理方案，常常让家长在权衡利弊中左右为难。放疗能有效降低复发风险，但也可能带来一系列长期影响，比如生长迟缓、性腺功能受损等。家长们该如何判断是否适合放疗？又该如何保护孩子的发育和未来生活质量？
围绕许多家长高度关注的问题，上海新道培血液病医院副院长刘芳教授开展了一场线上科普答疑活动。“对于需要移植的患儿来说，哪些情况下建议在移植前做放疗？放疗会不会影响孩子的生长发育？有没有什么预防措施？”等等，——进行了深入、专业而通俗的讲解。希望能为每一位正经历治疗选择的家庭，提供清晰的思路与科学的参考。
哪些患儿在移植前建议做放疗？
01高危/高复发风险的患儿
一般只有已经经过多种化疗或靶向免疫疗法，仍然存在显著复发风险的急性淋巴细胞白血病高危患儿，才会考虑用放疗（TBI，全身照射）作为移植预处理。
换句话说，如果孩子的病情不是高风险（复发率较低），通常不会做移植，自然也不会做放疗。
02循证医学研究的支持
2021年左右，一项随机对照研究（RCT）比较了“全身照射＋环磷酰胺”（TBI/Cy）和“白消安＋环磷酰胺”（BU/Cy）两种预处理方案在儿童移植中的效果。
结果显示，TBI组的复发率大约在12%，而BU组（无TBI）的复发率大约在33%，也就是说TBI可将复发率降低约20个百分点。
因此，对于生物学特征极高风险的儿童（例如高危基因突变、治疗反应差、早期复发等），儿科团队一般更倾向于选用TBI预处理。
03设备与资源限制
① 虽然TBI的效果更好，但并不是所有医院都有条件开展全身照射：
放疗设备投入巨大（数千万元），还需要配备专业团队、场地和维修等。
目前国内只有在北京、上海、广东及部分大城市的医院或放疗中心可以做TBI，很多地方级城市往往缺乏这套设备。
② 如果所在医院无法做TBI，就只能选择非TBI方案（如BU/Cy）进行预处理，但此时需要仔细评估复发风险，并密切随访。
放疗（TBI）会如何影响孩子的生长发育？
01身高影响
TBI或BU（白消安）都可能损伤生长轴，让孩子长高的潜力下降。大致来说，TBI后，平均身高标准差（SD）会降低3个点左右，略大于BU。举例：原本可能长到180 cm，TBI后可能只能到175 cm 左右。
对3～4岁以下的幼儿，放疗对生长的影响更明显，因此一般不推荐给3岁以下的孩子做TBI；4～8岁孩子需谨慎评估。
02性腺功能影响
① 女性
无论TBI还是BU，都有可能损害卵巢功能：
BU/Cy方案对女性影响更大：数据显示约90%以上的女孩子在治疗后会出现卵巢早衰（即无法自然恢复生育）。
TBI对女性的损伤相对小一些，但也会导致部分女孩卵巢功能衰退，需提前进行保卵（如卵子或卵巢组织冷冻）等干预。
② 男性
TBI更容易导致睾丸受损，出现少精或无精状态，有时可以通过精子冷冻等保留生育机会。
BU/Cy方案下，一部分男孩在移植后仍可自然恢复生育并生育健康孩子。
03智力与神经系统影响
TBI对大脑（神经和认知发育）会有一定损害，如果检测IQ，结果可能比同龄正常值低些。
相比之下，BU/Cy对智力影响相对更小，但仍需关注术后孩子的学习和行为表现，一旦发现异常要及时干预（如早期教育或康复训练）。
04二次肿瘤风险
长期随访数据显示，移植后20年内，二次肿瘤累积发生率约为20%，分次照射可降低风险。其中最常见的是甲状腺癌，也有皮肤癌、乳腺癌、脑部肿瘤等。
好消息是许多二次肿瘤都可以通过常规体检或早癌筛查（比如甲状腺超声、女性乳腺筛查）早期发现并治疗。
怎么预防或减轻放疗带来的不良影响？
01术前评估与家长告知
在决定是否做TBI前，医生要给家长详细讲解对孩子身高、性腺功能、智力及长期二次肿瘤风险的可能影响，让家长充分知情并做好心理准备。
根据孩子年龄、生物学特点和复发风险综合评估：
年龄 < 3岁（或部分4岁以下孩子）：尽量避开TBI，优先考虑非TBI方案；
年龄 ≥ 4～6岁：若属于极高风险生物学类型，可权衡后选用TBI；
年龄 ≥ 8～10岁：身体更成熟，TBI的生长发育影响相对小一些，可根据风险决定。
02保护性措施
① 性腺保护
女性：可考虑放疗期间进行卵巢屏蔽（如果技术允许）；术前尽早冷冻卵子或卵巢组织；定期监测性激素水平，一旦提示卵巢功能减退，可及时补充激素。
男性：可术前冷冻精子；放疗后定期复查性激素和精液分析，必要时给予激素替代或辅助生殖技术。
② 生长发育保护
定期测量身高、体重和第二性征发育情况；
若发现生长速度明显减慢，可考虑生长激素治疗（需在内分泌科评估后进行）；
营养支持：保证蛋白质和微量元素摄入，促进骨骼发育。
③ 神经认知干预
放疗后要密切关注孩子的学习能力、注意力和行为变化；
若发现认知或行为异常，可及时安排儿童心理或神经康复训练。
④ 二次肿瘤筛查
每年常规体检：
包括肝功能、肾功能、血常规和甲状腺功能测定；
甲状腺超声：
建议从移植后第2年开始，每1～2年做一次甲状腺B超检查；
女性随访：
年满18岁后（或根据家族史），做乳腺彩超或钼靶筛查；
肺部筛查：
如有症状或影像提示，可进一步做胸部CT。
03移植后长期随访
建立“移植后随访档案”，记录生长发育、内分泌（性腺/甲状腺）、神经认知和肿瘤筛查等各项指标。
定期（至少每年）到血液科或移植中心复查；必要时联合内分泌科、儿康科、心理科等多学科会诊。
重视早期发现问题，早期干预：比如发现生长激素缺乏就及时补充；检测到甲状腺结节就及时穿刺或手术。
总 结
对于需要移植的高危白血病患儿，若复发风险大，儿科医生往往更倾向于用TBI预处理，因为这能显著降低复发率（约降低20个百分点）。但TBI对孩子的生长发育、性腺功能、智力和二次肿瘤风险都有影响。
在决定前，要综合评估孩子的年龄、病情风险、家庭意愿以及所在医院是否具备TBI设备。术前应向家长详细告知利弊。
对于接受放疗的孩子，要做好保护性干预（如性腺保护、生长支持、认知监测）并建立长期随访机制。通过早期筛查和干预，大部分二次肿瘤和发育问题都能得到及时处理。
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